 |
No. Pendaftar P16201810411 |  |
| Kementerian Kesehatan RI | ||
| POLTEKKES KEMENKES SURABAYA | ||
| FORMULIR PENERIMAAN MAHASISWA BARU | ||
| TAHUN AJARAN 2018 / 2019 | ||
| A. DATA UMUM | ||
| Nama Instansi | : | POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN SURABAYA |
| Nomor Ujian | : | |
| Nama Lengkap | : | KOERIYANTO |
| Jenis Kelamin | : | Laki-laki |
| Tinggi Badan | : | cm |
| Berat Badan | : | kg |
| Tempat, Tanggal Lahir | : | KEDIRI, 4 Maret 1978 |
| Alamat Lengkap | : | SAMBIBULU RT12/RW02 TAMAN SIDOARJO RT / KAB. SIDOARJO |
| No Telp | : | 081357746670 |
| Asal Sekolah | : | |
| NEM | : | |
| Kewarganegaraan | : | |
| : | luvinadewi28@gmail.com | |
| B. PROGRAM STUDI YANG DIPILIH | ||
| Pilihan | : | 1. D3 - Prodi D3 Keperawatan Kampus Sidoarjo |
|
Petugas | Surabaya, 25 September 2025 (KOERIYANTO) |
| |
SURAT PERNYATAAN | |
| MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA TENTANG HASIL PENGUKURAN | ||
| TINGGI BADAN | ||
| Yang bertanda tangan dibawah ini, saya : | ||
| Nama | : | KOERIYANTO |
| Tempat, Tanggal Lahir | : | KEDIRI, 4 Maret 1978 |
| Alamat | : | SAMBIBULU RT12/RW02 TAMAN SIDOARJO RT / KAB. SIDOARJO |
| Pilihan Jurusan/ Program Studi | : | 1. D3 - Prodi D3 Keperawatan Kampus Sidoarjo |
| Dengan ini saya menyatakan akan menerima segala keputusan hasil pengukuran tinggi badan yang dilakukan oleh Panitia Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru Politeknik Kesehatan Kemenkes Surabaya Tahun 2018, dan tidak akan melakukan gugatan dalam bentuk apapun terhadap keputusan tersebut. | ||
| Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun. | ||
|
Surabaya, 25 September 2025 Yang membuat pernyataan Materai 10.000 KOERIYANTO |
| |
SURAT PERNYATAAN | |
| Yang bertanda tangan dibawah ini, saya : | ||
| Nama | : | KOERIYANTO |
| No. Pendaftaran | : | P16201810411 |
| Asal Sekolah | : | |
| Alamat Rumah | : | SAMBIBULU RT12/RW02 TAMAN SIDOARJO RT / KAB. SIDOARJO |
| No. Telp | : | 081357746670 |
| Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya: | |
| 1. | Bersungguh-sungguh berminat mengikuti pendidikan Program Studi D3 - Prodi D3 Keperawatan Kampus Sidoarjo. |
| 2. | Apabila diterima sebagai mahasiswa baru, tidak akan mengajukan pindah ke Prodi lain di lingkungan Politeknik Kesehatan Surabaya. |
| 3. | Dinyatakan gugur bila tidak lulus Ujian Nasional. |
| 4. | Akan menaati semua peraturan dan tata tertib yang berlaku di Politeknik Kesehatan Surabaya. |
| Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. | |
| Surabaya, 25 September 2025 Yang membuat pernyataan Materai 10.000 KOERIYANTO |
| |
SURAT PERNYATAAN PEMINATAN | |
| Yang bertanda tangan dibawah ini, saya : | ||
| Nama | : | KOERIYANTO |
| No. Pendaftaran | : | P16201810411 |
| Asal Sekolah | : | |
| Alamat Rumah | : | SAMBIBULU RT12/RW02 TAMAN SIDOARJO RT / KAB. SIDOARJO |
| No. Telp | : | 081357746670 |
| Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya: | ||
| 1. | Bersungguh-sungguh berminat mengikuti pendidikan Program Studi yang dipilih dan akan menaati tata tertib yang berlaku di Poltekkes Kemenkes Surabaya. | |
| 2. | Tidak akan mengajukan pindah jenjang pendidikan dan Jurusan/ Prodi lain apabila diterima sebagai mahasiswa Poltekkes Kemenkes Surabaya. | |
| Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. | ||
| Surabaya, 25 September 2025 Yang membuat pernyataan Materai 10.000 KOERIYANTO |
| |
FORMULIR SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN TIDAK MENARIK KEMBALI BIAYA YANG TELAH DIBAYARKAN |
|
| Yang bertanda tangan di bawah : | ||
| Nama | : | |
| Alamat | : | |
| No. HP | : | |
| selaku Orang tua/wakil calon mahasiswa Poltekkes Kemenkes Surabaya Tahun Akademik 2018 / 2019 dari : | ||
| Nama | : | KOERIYANTO |
| No. Pendaftar | : | P16201810411 |
| Tempat, Tanggal Lahir | : | KEDIRI, 4 Maret 1978 |
| Alamat | : | SAMBIBULU RT12/RW02 TAMAN SIDOARJO RT / KAB. SIDOARJO |
| No. HP | : | 081357746670 |
| Dengan ini menyatakan kesediaan tidak menarik kembali biaya yang telah dibayarkan di Poltekkes Kemenkes Surabaya dengan alasan apapun juga. | ||
| Demikian surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. | ||
| Surabaya, 25 September 2025 Yang Menyatakan Orang Tua/Wali Materai 10.000 |
| |
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA | |
| POLTEKKES KEMENKES SURABAYA | ||
| Jl. Pucang Jajar Tengah 56 Surabaya | ||
|
KARTU PESERTA SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU JALUR DIII RPL (REKOGNISI PEMBELAJARAN LAMPAU) |
| Nama | : | KOERIYANTO | |
| Nomor Pendaftar | : | P16201810411 | |
| Nama Sekolah | : | ||
| Jenis Kelamin | : | Laki-laki | |
| Program Studi | : | 1. D3 - Prodi D3 Keperawatan Kampus Sidoarjo |
|
|
Surabaya, 25 September 2025 KOERIYANTO |
||
|
MOHON DIPERHATIKAN a. Kartu ini berlaku sebagai bukti pendaftaran Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru Jalur DIII RPL (Rekognisi Pembelajaran Lampau). b. Kartu ini harus dibawa pada saat Proses Seleksi . c. Kartu ini harus dibawa pada saat daftar ulang. |
|||
| |UNTUK PESERTA| | |||
| |
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA | |
| POLTEKKES KEMENKES SURABAYA | ||
| Jl. Pucang Jajar Tengah 56 Surabaya | ||
|
KARTU PESERTA SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU JALUR DIII RPL (REKOGNISI PEMBELAJARAN LAMPAU) |
| Nama | : | KOERIYANTO | |
| Nomor Pendaftar | : | P16201810411 | |
| Nama Sekolah | : | ||
| Jenis Kelamin | : | Laki-laki | |
| Program Studi | : | 1. D3 - Prodi D3 Keperawatan Kampus Sidoarjo |
|
|
Surabaya, 25 September 2025 KOERIYANTO |
||
| |DIKIRIM KE PANITIA| | |||