 |
No. Pendaftar P11201810032 | |
| Kementerian Kesehatan RI | ||
| POLTEKKES KEMENKES SURABAYA | ||
| FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU | ||
| TAHUN AJARAN 2018 / 2019 | ||
| A. DATA UMUM | ||
| Nama Instansi | : | POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN SURABAYA |
| Nomor Ujian | : | 0100001110013 |
| Nama Lengkap | : | EVI MUAMALA |
| Jenis Kelamin | : | Perempuan |
| Tinggi Badan | : | 150 cm |
| Tempat, Tanggal Lahir | : | JEMBER, 10 Mei 1999 |
| Alamat Lengkap | : | DUSUN KRAJAN UTARA RT 006 RW 002 DESA KERTONEGORO KEC. JENGGAWAH JEMBER RT 6/2 KAB. JEMBER |
| No Telp | : | 081214625727 |
| Asal Sekolah | : | SMKS ANALIS KESEHATAN JEMBER |
| Kewarganegaraan | : | |
| : | evimuamalah72@gmail.com | |
| B. PROGRAM STUDI YANG DIPILIH | ||
| Pilihan | : | 1. D3 - Prodi D3 Teknologi Laboratorium Medis |
|
Petugas | Surabaya, 5 Juni 2026 (EVI MUAMALA) |
| |
SURAT PERNYATAAN | |
| MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA TENTANG HASIL PENGUKURAN | ||
| TINGGI BADAN | ||
| Yang bertanda tangan dibawah ini, saya : | ||
| Nama | : | EVI MUAMALA |
| Tempat, Tanggal Lahir | : | JEMBER, 10 Mei 1999 |
| Alamat | : | DUSUN KRAJAN UTARA RT 006 RW 002 DESA KERTONEGORO KEC. JENGGAWAH JEMBER RT 6/2 KAB. JEMBER |
| Pilihan Jurusan/ Program Studi | : | 1. D3 - Prodi D3 Teknologi Laboratorium Medis |
| Dengan ini saya menyatakan akan menerima segala keputusan hasil pengukuran tinggi badan yang dilakukan oleh Panitia Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru Politeknik Kesehatan Kemenkes Surabaya Tahun 2018, dan tidak akan melakukan gugatan dalam bentuk apapun terhadap keputusan tersebut. | ||
| Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun. | ||
|
Surabaya, 5 Juni 2026 Yang membuat pernyataan Materai 10.000 EVI MUAMALA |
| |
SURAT PERNYATAAN PEMINATAN | |
| Yang bertanda tangan dibawah ini, saya : | ||
| Nama | : | EVI MUAMALA |
| No. Pendaftaran | : | P11201810032 |
| Asal Sekolah | : | SMKS ANALIS KESEHATAN JEMBER |
| Alamat Rumah | : | DUSUN KRAJAN UTARA RT 006 RW 002 DESA KERTONEGORO KEC. JENGGAWAH JEMBER RT 6/2 KAB. JEMBER |
| No. Telp | : | 081214625727 |
| Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya: | |
| 1. | Bersungguh-sungguh berminat mengikuti pendidikan Program Studi . |
| 2. | Apabila diterima sebagai mahasiswa baru, tidak akan mengajukan pindah ke Prodi lain di lingkungan Politeknik Kesehatan Surabaya. |
| 3. | Dinyatakan gugur bila tidak lulus Ujian Nasional. |
| 4. | Akan menaati semua peraturan dan tata tertib yang berlaku di Politeknik Kesehatan Surabaya. |
| Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. | |
| Surabaya, 5 Juni 2026 Yang membuat pernyataan Materai 10.000 EVI MUAMALA |
| |
SURAT PERNYATAAN PEMINATAN | |
| Yang bertanda tangan dibawah ini, saya : | ||
| Nama | : | EVI MUAMALA |
| No. Pendaftaran | : | P11201810032 |
| Asal Sekolah | : | SMKS ANALIS KESEHATAN JEMBER |
| Alamat Rumah | : | DUSUN KRAJAN UTARA RT 006 RW 002 DESA KERTONEGORO KEC. JENGGAWAH JEMBER RT 6/2 KAB. JEMBER |
| No. Telp | : | 081214625727 |
| Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya: | ||
| 1. | Bersungguh-sungguh berminat mengikuti pendidikan Program Studi yang dipilih dan akan menaati tata tertib yang berlaku di Poltekkes Kemenkes Surabaya. | |
| 2. | Tidak akan mengajukan pindah jenjang pendidikan dan Jurusan/ Prodi lain apabila diterima sebagai mahasiswa Poltekkes Kemenkes Surabaya. | |
| Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. | ||
| Surabaya, 5 Juni 2026 Yang membuat pernyataan Materai 10.000 EVI MUAMALA |
| |
FORMULIR SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN TIDAK MENARIK KEMBALI BIAYA YANG TELAH DIBAYARKAN |
|
| Yang bertanda tangan di bawah : | ||
| Nama | : | |
| Alamat | : | |
| No. HP | : | |
| selaku Orang tua/wakil calon mahasiswa Poltekkes Kemenkes Surabaya Tahun Akademik 2018 / 2019 dari : | ||
| Nama | : | EVI MUAMALA |
| No. Pendaftar | : | P11201810032 |
| Tempat, Tanggal Lahir | : | JEMBER, 10 Mei 1999 |
| Alamat | : | DUSUN KRAJAN UTARA RT 006 RW 002 DESA KERTONEGORO KEC. JENGGAWAH JEMBER RT 6/2 KAB. JEMBER |
| No. HP | : | 081214625727 |
| Dengan ini menyatakan kesediaan tidak menarik kembali biaya yang telah dibayarkan di Poltekkes Kemenkes Surabaya dengan alasan apapun juga. | ||
| Demikian surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. | ||
| Surabaya, 5 Juni 2026 Yang Menyatakan Orang Tua/Wali Materai 10.000 |
| |
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA |
| POLTEKKES KEMENKES SURABAYA | |
| Jl. Pucang Jajar Tengah 56 Surabaya | |
|
KARTU PESERTA SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU JALUR CBT DIII |
| Nama | : | EVI MUAMALA | |
| Nomor Pendaftar | : | P11201810032 | |
| Nama Sekolah | : | SMKS ANALIS KESEHATAN JEMBER | |
| Jenis Kelamin | : | Perempuan | |
| Program Studi | : | 1. D3 - Prodi D3 Teknologi Laboratorium Medis |
|
|
Surabaya, 5 Juni 2026 EVI MUAMALA |
||
|
MOHON DIPERHATIKAN a. Kartu ini berlaku sebagai bukti pendaftaran Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru Jalur CBT DIII. b. Kartu ini harus dibawa pada saat Proses Seleksi Uji CBT. c. Kartu ini harus dibawa pada saat daftar ulang. |
|||
| |UNTUK PESERTA| | |||
| |
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA |
| POLTEKKES KEMENKES SURABAYA | |
| Jl. Pucang Jajar Tengah 56 Surabaya | |
|
KARTU PESERTA SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU JALUR CBT DIII |
| Nama | : | EVI MUAMALA | |
| Nomor Pendaftar | : | P11201810032 | |
| Nama Sekolah | : | SMKS ANALIS KESEHATAN JEMBER | |
| Jenis Kelamin | : | Perempuan | |
| Program Studi | : | 1. D3 - Prodi D3 Teknologi Laboratorium Medis |
|
|
Surabaya, 5 Juni 2026 EVI MUAMALA |
||
| |DIKIRIM KE PANITIA| | |||