 |
No. Pendaftar P3202410449 |  |
| Kementerian Kesehatan RI | ||
| POLTEKKES KEMENKES SURABAYA | ||
| FORMULIR PENERIMAAN MAHASISWA BARU | ||
| TAHUN AJARAN 2024 / 2025 | ||
| A. DATA UMUM | ||
| Nama Instansi | : | POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN SURABAYA |
| Nomor Ujian | : | |
| Nama Lengkap | : | ALMAS FIRDAUS |
| Jenis Kelamin | : | Perempuan |
| Tinggi Badan | : | cm |
| Berat Badan | : | kg |
| Tempat, Tanggal Lahir | : | MAGETAN, 1 Januari 2006 |
| Alamat Lengkap | : | DESA REJOMULYO RW.01 RT.03 KECAMATAN PANEKAN KABUPATEN MAGETAN RT 1/3 KAB. MAGETAN |
| No Telp | : | 085231581068 |
| Asal Sekolah | : | MAN 3 Magetan |
| NEM | : | |
| Kewarganegaraan | : | WNI |
| : | almafirdaus00@gmail.com | |
| B. PROGRAM STUDI YANG DIPILIH | ||
| Pilihan | : | 1. D3 - Prodi D3 Keperawatan Kampus Sidoarjo |
| 2. D3 - Prodi D3 Keperawatan Kampus Soetomo | ||
| 3. D3 - Prodi D3 Keperawatan Kampus Tuban | ||
|
Petugas | Surabaya, 16 Juli 2025 (ALMAS FIRDAUS) |
| |
NOMOR PENDAFTARAN P3202410449 | |
| PERMOHONAN PENDAFTARAN | ||
| PENERIMAAN MAHASISWA BARU JALUR PMDP DIII | ||
| POLTEKKES KEMENKES SURABAYA | ||
| TAHUN AKADEMIK 2024 / 2025 | ||
|
Kepada Yth. Direktur Poltekkes Kemenkes Surabaya di- SURABAYA |
|||
|
| |||
| 1. Nama | : | ALMAS FIRDAUS | |
| 2. NISN | : | 0068751081 | |
| 3. Asal Sekolah | : | MAN 3 Magetan | |
| 4. NPSN | : | 20584182 | |
| 5. Jurusan | : | IPS Prestasi | |
| 6. Akreditasi | : | A | |
| 7. Alamat | : | DESA REJOMULYO RW.01 RT.03 KECAMATAN PANEKAN KABUPATEN MAGETAN RT 1/3 KAB. MAGETAN | |
| 8. No. Telp | : | 085231581068 | |
| Dengan ini mengajukan permohonan untuk mengikuti seleksi penerimaan mahasiswa baru PMDP DIII Politeknik Kesehatan Surabaya Tahun Akademik 2024 dengan pilihan: | |||
| Program Studi | : | 1. D3 - Prodi D3 Keperawatan Kampus Sidoarjo | |
| 2. D3 - Prodi D3 Keperawatan Kampus Soetomo | |||
| 3. D3 - Prodi D3 Keperawatan Kampus Tuban | |||
| NOMOR PENDAFTARAN: P3202410449 |
| REKAPITULASI NILAI RAPORT |
| No. | Mata Pelajaran | Nilai | Rata-Rata | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| X | XI | XII | |||||
| Smt. 1 | Smt. 2 | Smt. 1 | Smt. 2 | Smt. 1 | |||
| Rata-rata | 0 | ||||||
PRESTASI PENDUKUNG
| No. | Nama Prestasi | Tingkat |
|---|
| Mengetahui Orang Tua/Wali |
Surabaya, 16 Juli 2025 Yang Mengajukan Permohonan, (ALMAS FIRDAUS) |
|
| Mengetahui Kepala Sekolah MAN 3 Magetan, Basuki Prihatin |
||
| |
SURAT PERNYATAAN | |
| MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA TENTANG HASIL PENGUKURAN | ||
| TINGGI BADAN | ||
| Yang bertanda tangan dibawah ini, saya : | ||
| Nama | : | ALMAS FIRDAUS |
| Tempat, Tanggal Lahir | : | MAGETAN, 1 Januari 2006 |
| Alamat | : | DESA REJOMULYO RW.01 RT.03 KECAMATAN PANEKAN KABUPATEN MAGETAN RT 1/3 KAB. MAGETAN |
| Pilihan Jurusan/ Program Studi | : | 1. D3 - Prodi D3 Keperawatan Kampus Sidoarjo |
| 2. D3 - Prodi D3 Keperawatan Kampus Soetomo | ||
| 3. D3 - Prodi D3 Keperawatan Kampus Tuban | ||
| Dengan ini saya menyatakan akan menerima segala keputusan hasil pengukuran tinggi badan yang dilakukan oleh Panitia Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru Politeknik Kesehatan Kemenkes Surabaya Tahun 2024, dan tidak akan melakukan gugatan dalam bentuk apapun terhadap keputusan tersebut. | ||
| Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun. | ||
|
Surabaya, 16 Juli 2025 Yang membuat pernyataan Materai 10.000 ALMAS FIRDAUS |
| |
SURAT PERNYATAAN | |
| Yang bertanda tangan dibawah ini, saya : | ||
| Nama | : | ALMAS FIRDAUS |
| No. Pendaftaran | : | P3202410449 |
| Asal Sekolah | : | MAN 3 Magetan |
| Alamat Rumah | : | DESA REJOMULYO RW.01 RT.03 KECAMATAN PANEKAN KABUPATEN MAGETAN RT 1/3 KAB. MAGETAN |
| No. Telp | : | 085231581068 |
| Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya: | |
| 1. | Bersungguh-sungguh berminat mengikuti pendidikan Program Studi D3 - Prodi D3 Keperawatan Kampus Sidoarjo. |
| 2. | Apabila diterima sebagai mahasiswa baru, tidak akan mengajukan pindah ke Prodi lain di lingkungan Politeknik Kesehatan Surabaya. |
| 3. | Dinyatakan gugur bila tidak lulus Ujian Nasional. |
| 4. | Akan menaati semua peraturan dan tata tertib yang berlaku di Politeknik Kesehatan Surabaya. |
| Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. | |
| Surabaya, 16 Juli 2025 Yang membuat pernyataan Materai 10.000 ALMAS FIRDAUS |
| |
FORMULIR SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN TIDAK MENARIK KEMBALI BIAYA YANG TELAH DIBAYARKAN |
|
| Yang bertanda tangan di bawah : | ||
| Nama | : | |
| Alamat | : | |
| No. HP | : | |
| selaku Orang tua/wakil calon mahasiswa Poltekkes Kemenkes Surabaya Tahun Akademik 2024 / 2025 dari : | ||
| Nama | : | ALMAS FIRDAUS |
| No. Pendaftar | : | P3202410449 |
| Tempat, Tanggal Lahir | : | MAGETAN, 1 Januari 2006 |
| Alamat | : | DESA REJOMULYO RW.01 RT.03 KECAMATAN PANEKAN KABUPATEN MAGETAN RT 1/3 KAB. MAGETAN |
| No. HP | : | 085231581068 |
| Dengan ini menyatakan kesediaan tidak menarik kembali biaya yang telah dibayarkan di Poltekkes Kemenkes Surabaya dengan alasan apapun juga. | ||
| Demikian surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. | ||
| Surabaya, 16 Juli 2025 Yang Menyatakan Orang Tua/Wali Materai 10.000 |
| |
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA | |
| POLTEKKES KEMENKES SURABAYA | ||
| Jl. Pucang Jajar Tengah 56 Surabaya | ||
|
KARTU PESERTA SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU JALUR PMDP DIII |
| Nama | : | ALMAS FIRDAUS | |
| Nomor Pendaftar | : | P3202410449 | |
| Nama Sekolah | : | MAN 3 Magetan | |
| Jenis Kelamin | : | Perempuan | |
| Program Studi | : | 1. D3 - Prodi D3 Keperawatan Kampus Sidoarjo | |
| 2. D3 - Prodi D3 Keperawatan Kampus Soetomo | |||
| 3. D3 - Prodi D3 Keperawatan Kampus Tuban |
|
|
Surabaya, 16 Juli 2025 ALMAS FIRDAUS |
||
|
MOHON DIPERHATIKAN a. Kartu ini berlaku sebagai bukti pendaftaran Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru Jalur PMDP DIII. b. Kartu ini harus dibawa pada saat Proses Seleksi PMDP. c. Kartu ini harus dibawa pada saat daftar ulang. |
|||
| |UNTUK PESERTA| | |||
| |
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA | |
| POLTEKKES KEMENKES SURABAYA | ||
| Jl. Pucang Jajar Tengah 56 Surabaya | ||
|
KARTU PESERTA SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU JALUR PMDP DIII |
| Nama | : | ALMAS FIRDAUS | |
| Nomor Pendaftar | : | P3202410449 | |
| Nama Sekolah | : | MAN 3 Magetan | |
| Jenis Kelamin | : | Perempuan | |
| Program Studi | : | 1. D3 - Prodi D3 Keperawatan Kampus Sidoarjo | |
| 2. D3 - Prodi D3 Keperawatan Kampus Soetomo | |||
| 3. D3 - Prodi D3 Keperawatan Kampus Tuban |
|
|
Surabaya, 16 Juli 2025 ALMAS FIRDAUS |
||
| |DIKIRIM KE PANITIA| | |||