 |
No. Pendaftar P31202510234 | |
| Kementerian Kesehatan RI | ||
| POLTEKKES KEMENKES SURABAYA | ||
| FORMULIR PENERIMAAN MAHASISWA BARU | ||
| TAHUN AJARAN 2025 / 2026 | ||
| A. DATA UMUM | ||
| Nama Instansi | : | POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN SURABAYA |
| Nomor Ujian | : | |
| Nama Lengkap | : | SURINI |
| Jenis Kelamin | : | Perempuan |
| Tinggi Badan | : | 156 cm |
| Berat Badan | : | 50 kg |
| Tempat, Tanggal Lahir | : | TUBAN, 17 Mei 2006 |
| Alamat Lengkap | : | JL. ANGGREK 1, DESA SADANG RT 4/3 KAB. TUBAN |
| No Telp | : | 0881026601400 |
| Asal Sekolah | : | SMAN JATIROGO |
| NEM | : | |
| Kewarganegaraan | : | WNI |
| : | sayasurini31@gmail.com | |
| B. PROGRAM STUDI YANG DIPILIH | ||
| Pilihan | : | 1. D3 - Prodi D3 Keperawatan Kampus Tuban |
| 2. D3 - Prodi D3 Keperawatan Kampus Sutopo | ||
| 3. D3 - Prodi D3 Kebidanan Kampus Kab. Bojonegoro | ||
|
Petugas | Surabaya, 3 April 2026 (SURINI) |
| |
NOMOR PENDAFTARAN P31202510234 | |
| PERMOHONAN PENDAFTARAN | ||
| PENERIMAAN MAHASISWA BARU JALUR SPMB PRESTASI DIII | ||
| POLTEKKES KEMENKES SURABAYA | ||
| TAHUN AKADEMIK 2025 / 2026 | ||
|
Kepada Yth. Direktur Poltekkes Kemenkes Surabaya di- SURABAYA |
|||
|
| |||
| 1. Nama | : | SURINI | |
| 2. NISN | : | 0064948647 | |
| 3. Asal Sekolah | : | SMAN JATIROGO | |
| 4. NPSN | : | 20505015 | |
| 5. Jurusan | : | IPA Prestasi | |
| 6. Akreditasi | : | A | |
| 7. Alamat | : | JL. ANGGREK 1, DESA SADANG RT 4/3 KAB. TUBAN | |
| 8. No. Telp | : | 0881026601400 | |
| Dengan ini mengajukan permohonan untuk mengikuti seleksi penerimaan mahasiswa baru SPMB PRESTASI DIII Politeknik Kesehatan Surabaya Tahun Akademik 2025 dengan pilihan: | |||
| Program Studi | : | 1. D3 - Prodi D3 Keperawatan Kampus Tuban | |
| 2. D3 - Prodi D3 Keperawatan Kampus Sutopo | |||
| 3. D3 - Prodi D3 Kebidanan Kampus Kab. Bojonegoro | |||
| NOMOR PENDAFTARAN: P31202510234 |
| REKAPITULASI NILAI RAPORT |
| No. | Mata Pelajaran | Nilai | Rata-Rata | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| X | XI | XII | |||||
| Smt. 1 | Smt. 2 | Smt. 1 | Smt. 2 | Smt. 1 | |||
| Rata-rata | 0 | ||||||
PRESTASI PENDUKUNG
| No. | Nama Prestasi | Tingkat |
|---|
| Mengetahui Orang Tua/Wali |
Surabaya, 3 April 2026 Yang Mengajukan Permohonan, (SURINI) |
|
| Mengetahui Kepala Sekolah SMAN JATIROGO, Muhammad Saiful Wajdi |
||
| |
SURAT PERNYATAAN PEMINATAN | |
| Yang bertanda tangan dibawah ini, saya : | ||
| Nama | : | SURINI |
| No. Pendaftaran | : | P31202510234 |
| Asal Sekolah | : | SMAN JATIROGO |
| Alamat Rumah | : | JL. ANGGREK 1, DESA SADANG RT 4/3 KAB. TUBAN |
| No. Telp | : | 0881026601400 |
| Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya: | |
| 1. | Bersungguh-sungguh berminat mengikuti pendidikan Program Studi D3 - Prodi D3 Keperawatan Kampus Tuban. |
| 2. | Apabila diterima sebagai mahasiswa baru, tidak akan mengajukan pindah ke Prodi lain di lingkungan Politeknik Kesehatan Surabaya. |
| 3. | Dinyatakan gugur bila tidak lulus Ujian Nasional. |
| 4. | Akan menaati semua peraturan dan tata tertib yang berlaku di Politeknik Kesehatan Surabaya. |
| Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. | |
| Surabaya, 3 April 2026 Yang membuat pernyataan Materai 10.000 SURINI |
| |
FORMULIR SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN TIDAK MENARIK KEMBALI BIAYA YANG TELAH DIBAYARKAN |
|
| Yang bertanda tangan di bawah : | ||
| Nama | : | |
| Alamat | : | |
| No. HP | : | |
| selaku Orang tua/wakil calon mahasiswa Poltekkes Kemenkes Surabaya Tahun Akademik 2025 / 2026 dari : | ||
| Nama | : | SURINI |
| No. Pendaftar | : | P31202510234 |
| Tempat, Tanggal Lahir | : | TUBAN, 17 Mei 2006 |
| Alamat | : | JL. ANGGREK 1, DESA SADANG RT 4/3 KAB. TUBAN |
| No. HP | : | 0881026601400 |
| Dengan ini menyatakan kesediaan tidak menarik kembali biaya yang telah dibayarkan di Poltekkes Kemenkes Surabaya dengan alasan apapun juga. | ||
| Demikian surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. | ||
| Surabaya, 3 April 2026 Yang Menyatakan Orang Tua/Wali Materai 10.000 |
| |
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA |
| POLTEKKES KEMENKES SURABAYA | |
| Jl. Pucang Jajar Tengah 56 Surabaya | |
|
KARTU PESERTA SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU JALUR SPMB PRESTASI DIII |
| Nama | : | SURINI | |
| Nomor Pendaftar | : | P31202510234 | |
| Nama Sekolah | : | SMAN JATIROGO | |
| Jenis Kelamin | : | Perempuan | |
| Program Studi | : | 1. D3 - Prodi D3 Keperawatan Kampus Tuban | |
| 2. D3 - Prodi D3 Keperawatan Kampus Sutopo | |||
| 3. D3 - Prodi D3 Kebidanan Kampus Kab. Bojonegoro |
|
|
Surabaya, 3 April 2026 SURINI |
||
|
MOHON DIPERHATIKAN a. Kartu ini berlaku sebagai bukti pendaftaran Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru Jalur SPMB PRESTASI DIII. b. Kartu ini harus dibawa pada saat Proses Seleksi PMDP. c. Kartu ini harus dibawa pada saat daftar ulang. |
|||
| |UNTUK PESERTA| | |||
| |
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA |
| POLTEKKES KEMENKES SURABAYA | |
| Jl. Pucang Jajar Tengah 56 Surabaya | |
|
KARTU PESERTA SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU JALUR SPMB PRESTASI DIII |
| Nama | : | SURINI | |
| Nomor Pendaftar | : | P31202510234 | |
| Nama Sekolah | : | SMAN JATIROGO | |
| Jenis Kelamin | : | Perempuan | |
| Program Studi | : | 1. D3 - Prodi D3 Keperawatan Kampus Tuban | |
| 2. D3 - Prodi D3 Keperawatan Kampus Sutopo | |||
| 3. D3 - Prodi D3 Kebidanan Kampus Kab. Bojonegoro |
|
|
Surabaya, 3 April 2026 SURINI |
||
| |DIKIRIM KE PANITIA| | |||